1、事故发生时间、地点和情况；
2、受伤工人的姓名、号以及；
3、工地安全负责人的签字；
4、医院的出具的诊断书及治疗明细单；
5、工伤保险登记表；
6、受伤工人本人的签字；
7、当事双方签字的和解协议文件。
协议受伤工地干活私了应包括的条款：
1、现场工作人员应当写出受伤的工人的姓名、性别、年龄、职位等信息；
2、应当详细说明受伤的原因和时间；
3、应当写出受伤的部位和程度；
4、应当写出事故发生时工作人员的人数以及工地的管理情况；
5、应当写出危险点或危险源的位置及其可能引发的危险；
6、应当写出有关安全保护措施的记录和执行情况；
7、如果受伤的工人需要医疗治疗，应当写出治疗医院的名称和费用。
协议受伤工地干活私了注意事项：
一、工地干活合同的基本内容
1. 甲方(雇主)：____________________________
2. 乙方(承包商)：_____________________________
3. 合同标的：甲方委托乙方施工____________工程(以下简称“本工程”)。
4. 合同金额：本合同总金额为币___________元，其中材料费币___________元，工程费币___________元。
5. 工期：甲方要求本工程完成时间为：__________，乙方应按时完成。
6. 违约责任：乙方如因故未能按时完成本工程，甲方有权要求乙方按照每天滞后xx日处以违约金_________元，并负责加班费用，乙方不得以无责任逃避责任。
7. 技术交底：乙方应在开工前，对本工程的工作要求、技术规范及安全措施等进行详细的技术交底，技术交底应当书面表述，双方签字盖章后生效。
8. 甲方交付物：甲方应提供足够的材料，以及本工程所需的一切设备、工具和设施，甲方及时、准确、质量合格地提供，否则乙方有权拒绝完成本工程。
9. 质量保证：乙方保证本工程质量符合甲方规定的标准与要求，如因乙方原因造成的质量问题，甲方有权要求乙方重新施工，并承担所有费用。
10. 保密条款：乙方承诺，不得将甲方提供的商业秘密泄露给第三方。
二、合同签订
本合同由双方代表签字盖章，自签订之日起生效。
特此签订
甲方： ________________
乙方： ________________
签订日期： _______________
受伤私了协议书模板范本示例
甲方：_________________
乙方：_________________
我家孩子__________于________年________月________日在__________地被同学__________碰到摔断牙齿，后入__________医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计币________________元整(￥________________元)。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。
四、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款;
五、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔
六、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。
七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：_________________(盖章)乙方：_________________
日期：________年________月________日
扩展说明：工地干活受伤，怎样和老板协议赔偿？
先协商，如果可以最好协商解决，但是前提是你要知道你所受的伤害可以赔多少钱，你要根据你们本省的工伤赔偿标准算，当然协商赔偿可能要比这个算的结果要低一些，低一万多左右，比如应该赔偿5万，你可能协商拿到3万多，这个数值要根据你自己的接受程度决定，有的人2万多也答应，楼主本人受伤，一开始也是2万多，没有答应，后面就变成3万多了，自己感觉还是挺亏的，但是如果走法律程序，最短半年，长了就xx年左右，而且要委托律师或者自己一直要被这个事情缠着，不能工作，就答应了。
如果协商后差太多，你还是走法律程序，这样对你好！
