一、本协议的背景
本协议是由（医院名称）和（病人姓名）于（日期）签订。
二、双方声明
1. 医院声明：医院在接受病人就诊过程中，对治疗结果完全不承担任何责任，无法提供任何形式的赔偿。
2. 病人声明：病人须知道医院只提供相应的诊断和治疗服务，并且理解自己在就诊过程中所接受的风险，病人在此明确声明不会就任何治疗失败的情况向医院提出任何索赔要求。
三、其他条款
1. 本协议一经双方签字，即可立即生效，本协议在未来可能受到法律修订而发生变更，但不影响本协议的有效性。
2. 如果双方发生争议，可以协商解决，如果协商不成，可以向有管辖权的法院提起诉讼。
3. 本协议的任何一方未能履行或不履行其义务应承担民事责任。
签字：
（医院签字）
（病人签字）
（日期）
偿还协议书支付宝能力必要条款：
1、本协议确认双方（即医疗机构和患者）之间的权利、义务与责任：
（一）甲方（医疗机构）承诺在提供医疗服务时，竭尽全力提供安全、有效的医疗服务，但由于医疗服务中不可避免的风险，甲方不保证能够提供完全安全的医疗服务，也不对患者进行赔偿。
（二）乙方（患者）理解并同意，因医疗服务或医疗事故而造成的患者病情及损失，甲方无能力赔偿，乙方应自行承担全部责任。
（三）如果因医疗服务或医疗事故而造成的患者病情及损失，由乙方自行承担责任，乙方不得要求甲方作出任何形式的赔偿。
2、本协议双方确认，一旦本协议生效，即视为双方已经均明确知悉并遵守上述条款，双方均不得以任何理由撤销本协议。
3、本协议一经双方签字盖章生效，至双方另行约定或双方协商一致解除之日止。
偿还协议书支付宝能力的注意事项：
在协议中，需要明确规定双方关于无能力赔偿病人的条款。
第一条：医疗机构应当尽到最大的义务为病人提供优质的医疗服务，并负责病人的健康状况。
第二条：若医疗机构因任何原因导致病人受到损害，医疗机构不承担任何赔偿责任。
第三条：病人理解并同意，凡是由于医疗机构的故障、操作失误或疏忽而造成的损害，医疗机构概不负责。
第四条：此协议一经双方签字即生效，具有法律效力，双方均不得擅自撤销或修改本协议。
特此声明！
支付宝商家认证委托书范本示例
兹授权我公司/厂员工________先生/，性别____，号码______________任职部门________，职务_______，代表我公司在贵公司处理我公司的支付宝账户_____________(授权操作的支付宝Email地址或手机号，如遗忘账户名，请在此填写公司全名_________________)，申请支付宝实名认证，修改认证信息、解冻支付宝账户等。由此产生的所有风险由我公司自行承担，请贵公司办理相关手续。授权时间与支付宝账户期限相同或另行书面变更授权为止。
特此声明。
公司名称：
(公司公章)
____年____月____日
支付宝网络技术有限公司是国内领先的第三方支付平台，由 巴巴集团创办。支付宝致力 为中国电子商务提供“简单、安全、快速”的 支付解决方案。支付宝公司从20__ __ 年建立开始，始终以“信任”作为产品和服务的核心。不仅从产品上确保用户 支付的安全，同时让用户通过支付宝在网络间建立起相互的信任，为建立纯净的互联网环境迈出了非常有意义的一步。
支付宝提出的建立信任，化繁为简，以技术的创新带动信用体系完善的理念，深得人心。在xx年不到的时间内，用户覆盖了整个C2C、B2C、以及B2B领域。截止到20__ __ 年xx月xx日，支付宝注册用户达到2.5亿，日交易额超过12亿，日交易笔数达到500万笔。支付宝创新的产品技术、独特的理念及庞大的用户群吸引越来越多的互联网商家主动选择支付宝作为其 支付体系。
目前除淘宝和 巴巴外，支持使用服务的商家已经超过46万家，涵盖了虚拟游戏、数码通讯、商业服务、机票等行业。这些商家在享受支付宝服务的同时，更是拥有了一个极具潜力的消费市场。
支付宝在电子支付领域稳健的作风、先进的技术、敏锐的市场预见能力及极大的社会责任感赢得银行等合作伙伴的认同。目前国内工商银行、农业银行、建设银行、招商银行、上海浦发银行等各大商业银行以及中国邮储、VISA国际组织等各大机构均和支付宝建立了深入的战略合作，不断根据用户需求推出创新产品，成为金融机构在电子支付领域最为信任的合作伙伴。
扩展说明：支付宝签无力偿还协议有什么用？
一点用都没有有。还是努力还钱吧，不然后果很严重。
个人征信有污点，甚至被拉黑
个人征信在当今信用时代，征信是对一个人信贷业务非常重要的，最大的后果就是你征信出现污点，或者被拉黑，以后办理关系信贷业务全部都办不了，这是一件非常麻烦的事。
后果二：迎来诉讼，甚至负刑事责任
假如你这笔钱不还的话，借呗只能法律途径来要回你这笔钱了。通过法律途径就是上告你，而你本金超过5万，一旦上告罪成立，难免会付出刑事责任的事。
后果三：会付出更多利息
借钱是利息的，你一天不还就一天产生利息，拖得越久付的利息越高。所以你这8万元越拖利息越多，你到时候还款时候付出的利息就越多了。
以上这三点就是不还款或者拖着不还款的三大后果，总之不同情况有不同的后果。
